Toxicomanie

La toxicomanie (du grec : toxikon, « poison » et mania, « folie »1) désigne une dépendance physique et psychologique d'une ou plusieurs substances toxiques (analgésique, stimulants et autres psychotropes) sans justification thérapeutique. Il est actuellement question d'addictions au pluriel car les pratiques de consommation ont évolué du côté des polytoxicomanies (alcool, médicaments, drogues diverses, synthétiques ou naturelle, etc.)2. Les usages évoluent vers un besoin incontrôlable de continuer à consommer le produit, accompagné d'accoutumance puis de dépendance3.
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition stricte de la toxicomanie correspond à quatre éléments : une envie irrépressible de consommer le produit (voir : addiction) ; une tendance à augmenter les doses (voir : tolérance) ; une dépendance psychologique et parfois physique ; et des conséquences néfastes sur la vie quotidienne (émotives, sociales, économiques)4.
Étymologie
Le terme de toxicomanie est, souvent à tort, connoté sur le plan psychiatrique (manie = folie) et est, pour certains trop marqué. Par conséquent, le terme est moins utilisé5. Ce reproche peut se comprendre, mais il est également supposé qu'il décrit finalement très bien la situation puisqu'il s'agit en effet de poison surtout aux doses consommées et qu'il s'agit bien d'une consommation "folle" (manie) puisqu'elle peut mener à tous les excès, dérives et déchéances.
Certains le limitent strictement à l'usage de substances psychotropes interdites (ou drogues)3 ; d'autres l'utilisent pour désigner toute consommation de produits psychotropes sans distinguer les types de consommation (consommation problématique, consommation occasionnelle, etc.)6,5, tandis que d'autres s'attachent à la définition dans son ensemble sans distinction de produits et y attachent toutes sortes de conduites de type compulsif tel que l'alcoolisme et le tabagisme.
Dès 1960, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de lui préférer le terme dépendance, selon les experts de cet organisme, moins imprécis7.
En psychiatrie, ce sont les notions de recherche du plaisir et d'aliénation qui sont au centre de la définition, la toxicomanie se définit selon trois axes : plaisir, contrainte et toxicité. C'est la recherche de plaisir - ou l'évitement de la situation de déplaisir liée à l'absence de produit - qui pousserait à l'usage répété ; cet usage répété induirait, du fait de l'installation d'une accoutumance, un usage contraint subi par l'usager et cet usage contraint installé dans la durée révèlerait le caractère toxique du produit8. Dans cette optique, plus que le produit, c'est la personnalité de l'usager qui détermine la toxicomanie, se définissant comme ayant « une appétence anormale et prolongée »9 dont l'origine serait à attribuer à des problèmes affectifs.
En pharmacologie , et depuis quelques années, le terme de toxicophilie a fait son apparition, il représente un stade précédent la toxicomanie où la composante psychique de la dépendance à une substance prédomine, il est principalement utilisé pour qualifier le potentiel addictif de certains médicaments comme les benzodiazépines.
Contexte
Contexte historique[modifier]
Jusqu'au début du xixe siècle, certains produits toxiques restaient cantonnés à leurs usages traditionnels ou médicaux mais au cours du siècle, notamment du fait des progrès scientifiques (isolement des principes actifs de la coca, de l'opium, invention de l'héroïne, certains produits commencent à être consommés dans un but hédoniste de recherche du plaisir généralement dans les milieux artistiques ou scientifiques mais aussi dans les milieux populaires (dérivés de l'opium pour ouvriers anglais notamment). Cet usage avait déjà été observé au xviiie siècle en Chine avec l'opium ce qui provoqua les guerres de l'opium.
Dès 1810-1820 apparaissent des discours remettant en cause la pertinence de l'usage de deux psychotropes induisant une dépendance : l'opium et l'alcool1. À partir de 1840, la diversité des produits relevant de l'usage abusif prend de l'ampleur, sont signalés l'éther, le chloroforme, le haschich, la coca, la cocaïne, la morphine1. À mesure que l'usage se développe la science forme des termes pour le désigner. En 1849, le suédois Magnus Huss établit le concept d'alcoolisme, ouvrant la voie à l'étherisme, le morphinisme, le cocaïnisme1. En 1853, l'aliéniste Renaudin propose de classer les intoxications comme des entités pathologiques, la substance étant considérée comme l'unique responsable des symptômes, il lui est adjoint manie pour décrire les comportements. Apparaissent alors les termes comme morphinomanie, cocaïnomanie alors que pourtant le terme alcoolisme persiste. Dans les années 1880 apparait le terme générique de toxicomanie1.
Dans les années 1950, le recul d'un siècle de recherche et les évolutions de la psychologie permettent de différencier la dépendance physique (jusqu'alors seule traitée comme seule manifestation visible du problème) et la dépendance psychique (mise en cause dans les rechutes malgré un sevrage)1. Cette distinction est parfois bien difficile à établir en clinique. Dans les pays occidentaux, jusqu'aux années 1960, la toxicomanie - outre l'alcoolisme et le tabagisme - est surtout le fait de milieux artistiques, médicaux, paramédicaux et parfois défavorisés ; par exemple l'opium chez des ouvriers anglais pour les aider à surmonter leur fatigue. Mais dans les années 1970, (notamment après la guerre du Viêt Nam), le phénomène d'injection d'opiacés (héroïne notamment) s'amplifie aux États-Unis pour devenir un problème majeur de santé, et se répandre progressivement dans les autres pays occidentaux. Ce problème de santé publique relayé par la mise en place d'une réglementation internationale encadrant certains de ces produits amène en Occident une vision où le toxicomane est souvent figuré comme un usager injecteur d'un psychotrope illégal (héroïne). Dans les années 1980, le problème de santé publique lié à la pratique de l'injection sera amplifié par l'apparition des virus du SIDA puis de l'Hépatite C (d'abord appelée "hépatite non A non B") et l'hépatite B maladies largement transmises par les usagers pratiquant l'injection ou dans une moindre mesure par inhalation. À partir des années 1990, c'est le phénomène de polyconsommation qui explose, notamment dans les pays occidentaux alors que la mondialisation liée au trafic de stupéfiant répand le problème de la toxicomanie dans les pays initialement producteurs.
Contexte socio-culturel
Il existe une notion de tolérance socio-culturelle, selon laquelle dans un pays où une substance est produite et donc généralement consommée traditionnellement, un état d'équilibre relatif s'installe entre cette substance et les usagers. Ce produit est intégré dans un rituel social, mystique ou religieux. Ce rituel s'accompagne d'une tradition de l'usage du produit véhiculant des prescriptions d'utilisation, les quantités à utiliser, les dangers relatif à l'usage, etc. Selon certains auteurs8, c'est l'absence de référentiel socio-culturel qui engendrerait les problèmes d'abus lié à certains produits comme ce fut le cas pour les Amérindiens et l'eau-de-feu10. Cette tolérance socio-culturelle explique le fait que certains produits hautement accoutumant et générant des problèmes de santé publique (dont la toxicomanie) soient considérés comme relativement inoffensifs échappant parfois à toute réglementation dans certains parties du monde (consommation d'alcool en Occident, khat au Yémen). La vision populaire de la toxicomanie évolue aussi à mesure des avancées de la science ou des réglementations. Jusqu'aux années 1960, la toxicomanie est à peu près considérée comme un problème anecdotique.
Dans les années 1970, la consommation problématique (notamment de drogues illicites) explose dans les pays occidentaux pour devenir un problème de santé publique alors que dans le même temps se met en place une réglementation internationale. Le toxicomane de l'époque était alors souvent considéré comme un malade, victime de sa consommation, contraint à la délinquance et dont le seul salut consistait en l'abstinence. Il dégage souvent une image négative et dangereuse et de transgression11. Certains psychiatres ont cependant tenté de faire évoluer cette vision, notamment Claude Olievenstein qui dans ses écrits développe aussi les aspects de contre-culture véhiculés par ces consommation12.
Le toxicomane occidental de l'époque utilise souvent une gamme de produits précis (notamment héroïne, LSD, cocaïne, champignons hallucinogènes ou haschich, à la recherche d'effets précis, stimulants, psychédéliques ou calmants). Le développement rapide de ce type de toxicomanies laisse souvent les professionnels démunis, le domaine de connaissance étant peu développé ; la prise en charge relève le plus souvent soit des services de psychiatrie soit des communautés thérapeutiques. La psychothérapie d'inspiration psychanalytique, individuelle ou de groupe sont alors parmi les techniques de traitement ambulatoires les plus répandue auprès des toxicomanes avec celle des traitements résidentiels dans communautés thérapeutiques basée sur un modèle behavioriste (voire, dans un tout autre registre, sectaire, scientologues, etc.). Ces techniques et le discours qui les accompagne va peu à peu devenir une sorte de prisme à travers lequel les conduites toxicomaniaques commencent à être comprises et expliquées. Les tendances dépressives et suicidaires (par overdoses notamment) ou relevant de conduites ordaliques sont recensées13. Les explications psychopathologiques ne manquent pas mais les difficultés de traiter ces patients ne se laissent guère surmonter. Leur engagement dans des psychothérapies est souvent aléatoire, les rechutes fréquentes ce qui fait qu'une certaine résignation commence à gagner les praticiens psychiatriques qui se mettent alors à recourir au solutions de substitution avant que l'épidémie du SIDA ne vienne précipiter ce recours, surtout la méthadone, comme solution d'urgence sanitaire. C'est donc dans les années 1980, que l'apparition du SIDA puis d'hépatites obligent à un changement radical de stratégie par la mise en place des politiques de réduction des risques - notamment en Suisse et aux Pays-Bas. La priorité apparaît dès lors, plus lentement dans certains pays, la France en particulier, de limiter la diffusion du SIDA plutôt que d'éradiquer les consommations. Sont alors mis sur pied, des programmes de substitution, y compris avec de l'héroïne prescrite, dans des centres spécialisés.
Différents types de droguesLes drogues agissent sur le cerveau humain, modifiant les comportements ou les sensations. Au début, ces produits, licites (café, tabac) ou illicites (LSD, amphétamines) sont utilisés par plaisir, pour se donner de l'énergie ou par mode. Au bout d'un certain temps (différent pour chaque produit), l'organisme va avoir besoin de cette substance, c'est alors que l'individu devient dépendant, soit toxicomane. Les différentes drogues pouvant rendre ses usagers incluent :
Amphétamines : ces produits sont synthétiques et créés dans des laboratoires clandestins. Ce sont des psychostimulants et coupe-faim. Les amphétamines peuvent être prises de différentes manières : par ingestion (sous forme de cachet) ou par injection. Elles permettent d'augmenter l'endurance, vaincre la faim et le sommeil, augmenter la capacité d'attention… Ce sont les effets à court terme. Parmi les effets à long terme, des éruptions cutanées sont observées, un amaigrissement ou une dénutrition, dépression, augmentation du rythme cardiaque et de la transpiration, et parfois même de la paranoïa. Il y a une forte dépendance psychique à ces produits.
Cannabis : c'est la substance la plus consommée dans le monde. Elle peut perturber le fonctionnement du cerveau. Le principe actif de cette drogue est le THC (tétra-hydrocannabinol). Elle se fume dans des cigarettes ou dans des pipes mais peut aussi être mangée (sous forme de thé ou de "space cake"). Il crée des sensations d'euphorie ou de détente, les effets peuvent être différents selon plusieurs facteurs. Dans les effets à court terme, une élévation du rythme cardiaque est observée, diminution de la salivation, yeux rouges, augmentation de la créativité… Il développe une dépendance psychique, dont l'intensité et les conditions d'apparition sont discutées35
Cocaïne : la cocaïne est une fine poudre blanche qui est reniflée, injectée, ingérée ou parfois fumée. Elle provoque, à court terme, un sentiment d'euphorie, de puissance et d'indifférence à la douleur et à la fatigue. L'effet est intense mais bref (une demi-heure environ). Les effets à long terme peuvent être, par exemple, l'endommagement du cœur (car élévation du rythme cardiaque), le sujet peut être anxieux ou dépressif et souffrir d'agitation, d'insomnie, d'amaigrissement et peut parfois subir des nécroses du nez. Cette substance crée une forte dépendance psychique et parfois physique.
Ecstasy : c'est une drogue synthétique qui est produite dans des laboratoires clandestins. Elle est proche des amphétamines. Elle se présente sous forme de comprimés à avaler. Les effets à court terme sont des sensations de bien-être, d'euphorie, d'émotions et de sensations fortes, délires, confusions mentale. À long terme, un amaigrissement est constaté, des humeurs instables, de graves troubles de dépression, des troubles cardiaques, de thermo-régulation et du comportement.
Héroïne : elle vient de l'opium et est obtenue par la morphine. Elle est fumée, inspirée par le nez ou injectée dans les veines. À court terme, une sensation de bien-être est observée, extase, euphorie, l'effet est bref mais intense. À long terme, une perte d'appétit et la chute des dents sont notamment constatées. L'overdose d'héroïne est caractérisée par une insuffisance respiratoire pouvant conduire à la mort. Forte dépendance psychique et physique à ce produit.
Le LSD (ou diéthylamide de l'acide lysergique): Ce produit est extrait du parasite du seigle claviceps purpurea. Le lsd est généralement présenté sous forme liquide (bien que pur il soit sous forme solide mais agissant à partir de quelques microgrammes, il est dilué pour être plus facilement dosé), déposé sur des buvards ou sucres. C'est un puissant hallucinogène. Les effets à court terme sont des hallucinations, des modifications sensorielles, les couleurs sont plus belles, le patient sent le bruit / voit la musique, risque de "bad trip" pouvant dans certains rares cas mener au suicide ou révéler une schizophrénie. À long terme, des dépressions et des symptômes psychotiques sont constatés. Il n'y a pas de dépendance physique. Cependant, une très forte accoutumance au produit de plus en relation avec la prise de mescaline et de psilocybine est observée.

Substance anti-toxicomanogéne.
Une substance antitoxicomanogène est une substance qui a des propriétés diminuant l'envie de consommer une drogue. Son fonctionnement est encore peu connu. Une substance antitoxicomanogène doit être une substance qui a des propriétés psychotropes proches de celles d'une drogue précise ou d'un ensemble de drogues, mais qui provoque très peu d'euphorie ou pas du tout. La substance peut être également un antagoniste d'une drogue précise quand celle-ci est consommée[réf. nécessaire]. Quelques exemples de substances déjà disponibles sur le marché : l'acamprosate est une substance ayant un effet antagoniste sur l'alcool quand celui-ci est consommé en même temps que la substance. L'alcoolo-dépendant ressentira donc un dégoût de l'alcool. La buprénorphine est une substance ayant des propriétés psychotropes très proches des opiacés mais ne provoquant presque pas d'euphorie. L'individu sous traitement à la buprénorphine ne ressentira plus le besoin « physique » de consommer un opiacé classique. La buprénorphine a également des propriétés antagonistes des opiacés classiques comme l'héroïne, la codéine et la morphine. Quand la drogue est consommée avec de la buprénophine, l'individu ressentira une grande sensation de manque caractéristique des opiacés. La méthadone à les mêmes propriétés que la buprénorphine excepté qu'elle n'agit pas comme un antagoniste quand elle est consommée avec un opiacé classique. Son utilisation est de plus en plus rare38. La clonidine est un antihypertenseur ayant des propriétés calmantes proches de celles des opiacés. On[Qui ?] l'utilise donc souvent comme antitoxicomanogène mais ses effets antihypertenseurs sont à craindre. Le bupropion et le varénicline sont deux substances agoniste des récepteurs nicotinique dans le système nerveux tout comme la nicotine (tabac) elles diminuent donc les effets de manque provoqué par l'arrêt de la consommation de tabac[réf. nécessaire]. Ces deux substances ont cependant des effets secondaires cholinergiques.
D'autres substances auraient également des propriétés anti-toxicomanogènes : la lopéramide (contre la diarrhée) et la dextrométhorphane, deux opiacés provoquant peu d'effets euphorisants et diminuant les sensations de manque provoquées par l'arrêt d'un opiacé classique[réf. nécessaire]. La quétiapine, un antipsychotique atypique, semble avoir des effets psychotropes proches de ceux de certaines drogues narcotiques et hypnotiques, sans toutefois procurer de l'euphorie. Enfin, certains benzodiazépines à courte durée d'action ont des propriétés toxicomanogènes mais également des propriétés antitoxicomanogènes. Ils sont souvent prescrits lors d'un sevrage à l'alcool ou au cannabis. L'efficacité des substances antitoxicomanogènes varie d'une personne à l'autre. Pour certaines personnes la substance agit avec succès, tandis que pour d'autres il faut envisager une autre technique de sevrage.